[앞면]

선불카드 번호	9462 - 1602 - 53 -
정부 「긴급재난지원금」 신청서 (선불카드)
신청인 (대리인)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		전자우편 (선택사항)
세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원 수		전화번호
주소		전자우편 (선택사항)
긴급재난지원금 기부 신청 (선택사항)	전 부	일 부
[ ]	[ 원]
※ 신청한 긴급재난지원금을 「긴급재난지원금 기부금 모집 및 사용에 관한 특별법」에 따른 긴급재난기부금으로 기탁합니다.
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 긴급재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 긴급재난지원금을 받게 한 경우, 보조금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 긴급재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 선불카드의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간(2020. 8. 31.까지) 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.
4. 선불카드 분실 시 재발급이 불가합니다.
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 긴급재난지원금을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 파주시장 귀하
위 임 장
위임하는 사람 (세대주)	성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
위임받는 사람 (대리인)	성 명		주민등록번호
세대주와의 관계		전화번호
주 소
위임 내용	긴급재난지원금 신청 [ ]	선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]	기부 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. ※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 2020년 월 일 위임하는 사람(세대주) (서명 또는 인) 파주시장 귀하
구비서류	위임받는 사람(대리인)의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다.

[뒷면]

정부 「긴급재난지원금」 신청에 대한

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집･이용에 관한 사항	개인정보 활용 목적	동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다.
	활용할 개인정보	인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다.
	개인정보 보유	｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.
개인정보 처리 위탁에 관한 사항		□ 위탁받는 자: 농협 □ 위탁 목적: 긴급재난지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안
개인정보 수집·이용에 동의 하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 파주시가 코로나19에 따른 정부 「긴급재난지원금」

지급을 위하여 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2020년      월      일

신청인                      (서명 또는 인)

(대리인)

파주시장 귀하