이 의 신 청 서 (경기도 전출입가구 지원)
신청인가구	세대주	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)					가구원수
		전 주 소		(전화번호 : )
		현 주 소
	신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유				전입가구							[ ]
				전출가구							[ ]
신청금액				1인가구(52,000원)		2인가구(77,000원)			3인가구(103,000원)		4인이상(129,000원)		기타( 원)
				[ ]		[ ]			[ ]		[ ]		[ ]
지원금 수령방법				전 입 가 구	선불카드
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				전 출 가 구	계좌입금			계 좌 번 호 : (금융기관명 : 예금주명 : )
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※ (유의사항) 가구원수는 긴급재난지원금 수령 기준으로 작성, 입금계좌는 세대주 명의 계좌로만 신청가능 온라인 신청의 경우 결과통보는 “문자메세지”로 통보
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용													동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다. □ 개인정보 제3자 제공 동의 NH농협카드 및 경기도 지역화폐 발행 및 운영을 대행하기 위해 협약된 관계기관인 코나아이(주)에 긴급재난지원금 추가지원 (정책수당) 지원 및 선불카드 및 지역화폐 발행을 위해 필요한 개인정보를 제공하는 것에 동의 (보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 성별, 주소, 생년월일, 휴대폰번호 등)합니다. 신청자는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부 시 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.													[ ]
상기 본인은 재난기본소득(경기도, 도 내 시ㆍ군 및 경기도 외 지자체)을 수령하여 긴급재난지원금 지원 기준액을 초과하는 경우에는 지급대상이 아님(일부 수령자는 실 발생차액 지급)에 동의하며 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 시장･군수 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 신분증 사본 및 계좌사본 첨부(전출가구 온라인 신청의 경우에 한함)
담당공무원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본(전출입 확인)